為深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護參保群眾合法權(quán)益。現(xiàn)面向社會公開征集醫(yī)保基金使用管理中的突出問題線索，歡迎社會各界積極參與監(jiān)督，共同守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

一、征集線索范圍

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)

1.通過包吃包住、免費體檢、車接車送，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導參保人虛假住院。

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7.虛構(gòu)醫(yī)學檢驗項目數(shù)量騙保。

8.通過變造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保。

9.通過偽造變造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

10.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保。

11.協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等騙保。

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）定點零售藥店

1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4.斂聚參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導員工虛假購藥騙保。

8.誘導或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。

10.誘導或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥騙保。

（三）參保人

1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

2.參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

3.未參加醫(yī)療保險的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。

4.參保人隱瞞事實真相，將應(yīng)當由第三方負擔的醫(yī)療費用進行醫(yī)保報銷騙保。

5.虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。

6.醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。

（四）職業(yè)騙保人

1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。

2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進行虛假報銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。

3.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

4.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等。

6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。

7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

（五）醫(yī)保行政部門

1.履行行政監(jiān)管責任不到位，對巡視巡察、紀檢監(jiān)察、審計監(jiān)督移交線索，上級醫(yī)保部門下發(fā)的重點線索，重大輿情反映的線索，以及群眾反映強烈、反復(fù)舉報、有明確指向的信訪舉報線索等，無正當理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題。

2.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風報信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容。

3.對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件，無正當理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。

4.未科學確定醫(yī)保第三方商業(yè)保險承辦機構(gòu)。

5.不認真執(zhí)行行刑銜接制度，對涉嫌構(gòu)成犯罪，依法需要追究刑事責任的，不按規(guī)定及時將案件移送公安機關(guān)處理的問題。

6.不認真執(zhí)行行紀銜接制度，在開展醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)中共黨員涉嫌違反黨紀，監(jiān)察對象涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，不按規(guī)定及時將案件移交紀檢部門辦理的問題。

7.不認真執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理實施細則》，在開展監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及違法違規(guī)醫(yī)保基金使用的相關(guān)責任人，不按規(guī)定開展記分造成不良影響的問題。

（六）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

1.在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。

2.在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認定、醫(yī)療費用手工報銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。

3.在醫(yī)保定點資格準入認定工作中，不認真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍。

4.履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴，對應(yīng)當由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。

5.在醫(yī)保基金結(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴。

6.對協(xié)議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)不依法依規(guī)處理。

7.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導致醫(yī)保基金存在重大安全隱患問題。

8.無正當理由克扣、拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金。

9.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)不滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)的合理需求，導致?lián)p害群眾利益的。

二、受理方式

受理電話：0878-8211277

郵箱：[email protected]

受理地址：元謀縣元馬鎮(zhèn)發(fā)祥路36號元謀縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股

三、受理時限

可通過現(xiàn)場遞交、信函、電子郵件、電話等方式提交線索。

受理時間：法定工作日8:00—11:30；14:30—17:30。

受理范圍：主要受理反映元謀縣醫(yī)保基金管理突出問題的來電來信，其他不屬于受理范圍的問題，請向其他有關(guān)部門反映。

四、舉報須知

（一）舉報內(nèi)容應(yīng)與違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關(guān)，舉報人需對真實性負法律責任。

（二）可通過實名或匿名方式進行舉報，舉報人需如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調(diào)查核實。

（三）醫(yī)保部門將依法依規(guī)對舉報線索進行調(diào)查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴格保密。

（四）對惡意誣告、打擊報復(fù)的，依法追究法律責任。

歡迎社會各界、廣大干部群眾積極主動監(jiān)督、客觀真實反映問題。提供的線索一經(jīng)查實，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》相關(guān)規(guī)定進行獎勵，最高獎勵金額20萬元，并對舉報人信息嚴格保密。

醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”，維護基金安全是全社會的共同責任。歡迎廣大群眾積極參與監(jiān)督，共同打擊欺詐騙保行為，營造公平、規(guī)范的醫(yī)保環(huán)境！

特此公告。

                                                      元謀縣醫(yī)療保障局

                                                        2025年5月7日