為認真貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的決策部署，守護好人民群眾“看病錢”“救命錢”，進一步優(yōu)化營商環(huán)境，維護企業(yè)合法權(quán)益，規(guī)范行政檢查行為。按照《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省涉企行政檢查計劃備案管理辦法（試行）的通知》（云政辦發(fā)〔2023〕17號）要求，結(jié)合楚雄州醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作實際，現(xiàn)將2024年基金監(jiān)管涉企檢查計劃公示如下：

一、檢查對象

檢查對象為元謀縣統(tǒng)籌區(qū)所有定點民營醫(yī)療機構(gòu)和各定點零售藥店，具體為：民營定點醫(yī)療機構(gòu)8家，元謀長生精神病專科醫(yī)院、元謀全心中醫(yī)醫(yī)院、元謀云杏血液透析中心、元謀玉玲口腔門診部、元謀李紅口腔診所、元謀富華診所、元謀健榮診所、元謀建康中醫(yī)診所。定點零售藥店79家，元謀縣醫(yī)藥有限公司連鎖店30家、一心堂藥業(yè)集團股份有限元謀縣連鎖店35家、云南健之佳連鎖健康藥房有限公司元謀縣連鎖店12家、元謀縣健康堂大藥房、元謀縣益康大藥房。

二、檢查方式及時間

2024年7月至2025年6月期間，采取楚雄州醫(yī)療保障局專項檢查、各縣市醫(yī)療保障局交叉檢查、元謀縣醫(yī)療保障局專項檢查相結(jié)合，數(shù)據(jù)篩查分析與現(xiàn)場校驗檢查相結(jié)合的方式開展，具體檢查時間和檢查方式，以檢查實施方案為準。

三、檢查主要內(nèi)容

民營定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店《醫(yī)保服務協(xié)議》履行情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保基金使用情況、藥品集中帶量采購政策落實情況等。

四、檢查依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》

第七條縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關的社會保險工作。

第七十七條縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

第七十九條社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結(jié)果應當定期向社會公布。

（二）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

第六條縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第二十五條醫(yī)療保障行政部門應當根據(jù)醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。

（三）《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》

第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構(gòu)等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

第三十一條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責解釋。地市級及以下醫(yī)療保障行政部門可以參照本辦法組織開展檢查。

（四）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》

第四十七條 醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。

（五）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》

第四十三條 醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。

五、其他事項

涉及突發(fā)性緊急事件、上級安排部署以及舉報投訴、媒體曝光等事項開展的計劃外涉企行政檢查，將依法依規(guī)組織開展，并按要求向有關部門進行備案。

                                                                       元謀縣醫(yī)療保障局

                                                                        2024年7月9日