面對人口基數(shù)小，醫(yī)保基金總量不足，基金運行超支風(fēng)險較高等困境，元謀縣醫(yī)療保障局迎難而上，加強醫(yī)保基金“籌集、支出、監(jiān)管”全鏈條管理，不斷提高全縣醫(yī)保基金使用效能，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行。

聚合力重參保，基金籌集有“溫度”

一是強化責(zé)任落實。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作納入全縣“大比拼”考核指標(biāo)體系，將參保目標(biāo)任務(wù)層層分解，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村組干部的工作責(zé)任，實行周通報，月督導(dǎo)，確保全面完成征繳任務(wù)。二是強化工作機制。對縣內(nèi)參保人員情況進行全面摸排并建立應(yīng)參保未參保人員臺賬，逐一動員參保；完善部門聯(lián)動、信息共享機制，確保農(nóng)村低收入人口100%參保；落實好新生兒落地參保和春節(jié)返鄉(xiāng)農(nóng)民工參保工作，同時聯(lián)合教體局做好全縣中小學(xué)生醫(yī)保繳費工作。三是強化政策宣傳。通過發(fā)放宣傳資料、播出參保短視頻、鄉(xiāng)村廣播、微信推文轉(zhuǎn)發(fā)等多種形式進行參保政策宣傳，做到村不漏組、組不漏戶、戶不漏人。截至2024年4月，元謀縣醫(yī)療保險參保人數(shù)達20.87萬人費，完成目標(biāo)任務(wù)的96.75%，參保進度位列全州第一，農(nóng)村低收入人口參保率達100%。

重預(yù)算增效能，基金支出有“尺度”

一是注重預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)年初全縣醫(yī)保基金收支計劃，結(jié)合上年度醫(yī)保基金結(jié)算、清算數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金打包付費工作方案，經(jīng)科學(xué)測算，研討分析，形成與元謀縣醫(yī)療服務(wù)能力匹配，符合醫(yī)保支付方式改革的基金支出預(yù)算方案，明確縣域內(nèi)醫(yī)共體實行醫(yī)保基金打包付費，建立“總額打包、結(jié)余留用、超支自付”的激勵約束機制。二是注重傳導(dǎo)壓力。建立醫(yī)保同醫(yī)共體總醫(yī)院的溝通協(xié)商機制，形成醫(yī)保基金管理合力，定期開展醫(yī)保基金運行情況分析，將醫(yī)保基金支出壓力傳導(dǎo)到醫(yī)療機構(gòu)，同時會同醫(yī)共體總醫(yī)院對縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)套餐式檢查、低標(biāo)住院、掛床住院、DRG高編入組等違規(guī)行為進行專項整治，對違規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生形成監(jiān)管壓力，遏制醫(yī)療費用的不合理增長。三是注重運行分析。醫(yī)保部門和醫(yī)共體總醫(yī)院分別從基金管理者和使用者的角度加強醫(yī)保基金運行情況分析，定期溝通交換信息，對醫(yī)保基金支出增速過快和異常增長的醫(yī)院進行約談，詳細分析基金運行增長過快的原因，提出整改方案，并限期整改。

強監(jiān)管促規(guī)范，基金守護有“力度”

一是協(xié)議考核有力。加強醫(yī)保服務(wù)協(xié)議日常考核和年終考核，根據(jù)綜合考核得分，對定點醫(yī)藥機構(gòu)劃分為A、B 、C、D四個等級實行分級管理，將考核結(jié)果應(yīng)用到定點醫(yī)藥機構(gòu)履約服務(wù)質(zhì)量保證金扣減、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、醫(yī)保定點退出機制和監(jiān)管頻次上。二是基金監(jiān)管有力。醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取日常抽審、智能審核、現(xiàn)場監(jiān)管、專項檢查等多種方式對醫(yī)保基金使用情況開展全面檢查。同時聘請第三方對重點醫(yī)藥機構(gòu)開展專業(yè)檢查，邀請社會監(jiān)督員參與日常監(jiān)管，加強與公安局、檢察院、衛(wèi)健局、市場監(jiān)管局和紀檢監(jiān)察部的合作，加強打擊欺詐騙保力度，有效遏制了兩定機構(gòu)的違法違規(guī)行為。2023年實現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋，其中定點醫(yī)療機構(gòu)22家，定點零售藥店73家，村衛(wèi)生室82家，扣減、追回醫(yī)保基金469.65萬元。三是內(nèi)控管理有力。緊盯業(yè)務(wù)辦理流程開展檢查，加強醫(yī)保基金財務(wù)管理、內(nèi)部控制管理、信息系統(tǒng)權(quán)限管理，確保各項工作開展有章可循。針對業(yè)務(wù)工作“關(guān)鍵點”、內(nèi)部管理“薄弱點”、問題易發(fā)“風(fēng)險點”，定期開展內(nèi)控檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題和薄弱環(huán)節(jié)及時整改完善，在做好“外打欺詐騙保”的基礎(chǔ)上，進一步強化“內(nèi)防監(jiān)守自盜”。