醫(yī)保基金是老百姓的治病錢、救命錢。元謀縣醫(yī)保局始終把打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，采取多種措施嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，持續(xù)鞏固監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。2023年，全縣累計(jì)處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80家次，累計(jì)追回醫(yī)保資金475.7342萬(wàn)元。

2024年元謀縣醫(yī)保局將全面加強(qiáng)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管，將基金監(jiān)管貫穿于醫(yī)保政策落實(shí)的全過(guò)程，持續(xù)加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，積極開(kāi)展數(shù)據(jù)篩查分析，堅(jiān)持分類施策、精準(zhǔn)施策，持續(xù)出重拳、強(qiáng)震懾，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管工作的精準(zhǔn)度和覆蓋面，切實(shí)維護(hù)基金安全。

加強(qiáng)智能監(jiān)管，提升監(jiān)管效率。圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管核心業(yè)務(wù)，積極推進(jìn)醫(yī)保事前、事中、事后智能審核功能，全縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全流程監(jiān)管。充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)化、智能化水平。結(jié)合日常基金分析的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、異常指標(biāo)，通過(guò)分析篩查醫(yī)療機(jī)構(gòu)端HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算端數(shù)據(jù)，建立疑點(diǎn)數(shù)據(jù)臺(tái)賬，為監(jiān)管工作提供精準(zhǔn)“導(dǎo)航”。

加強(qiáng)內(nèi)部管控，前移監(jiān)管關(guān)口，突出源頭防范。縣醫(yī)保局指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全與醫(yī)保基金使用相關(guān)的內(nèi)部管理制度，明確專門機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T專門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用管理，定期組織開(kāi)展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)化開(kāi)展診療行為自查自糾，做好就診患者和購(gòu)藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、診療記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔等工作，確保合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金。2024年醫(yī)保基金專項(xiàng)督查自查自糾工作中，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查核實(shí)存在違規(guī)醫(yī)院12家，涉及違規(guī)金額合計(jì)19.04萬(wàn)元。

加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)規(guī)范。開(kāi)展形式多樣的宣傳培訓(xùn)活動(dòng)，通過(guò)播放欺詐騙保宣傳片、現(xiàn)場(chǎng)解疑、發(fā)放宣傳材料、張貼海報(bào)、公布監(jiān)督舉報(bào)電話、微信宣傳等形式，接受群眾的舉報(bào)和投訴，增強(qiáng)透明度，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。開(kāi)展醫(yī)保政策進(jìn)醫(yī)院活動(dòng)，對(duì)共同用好、管好、監(jiān)督好醫(yī)保基金，以及強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理等政策進(jìn)行講解，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生診療行為。2024年發(fā)放宣傳海報(bào)1140份，開(kāi)展培訓(xùn)3場(chǎng)次，近300人參加培訓(xùn)。