一、申請(qǐng)人基本信息

姓名（名稱):

聯(lián)系方式:

證件類型:

證件編號(hào):

二、行政機(jī)關(guān)告知

（一）政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)名稱

低保申請(qǐng)、辦理臨時(shí)困難救助辦理五保辦理（申請(qǐng)辦理類）

（二）證明事項(xiàng)（證明材料）內(nèi)容

1.低保申請(qǐng)、辦理：個(gè)人申請(qǐng)、家庭狀況調(diào)查、群眾評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣級(jí)民政部門審批、公示；

2.臨時(shí)困難救助辦理：個(gè)人申請(qǐng)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣級(jí)民政部門審批；

3.五保辦理：個(gè)人申請(qǐng)、家庭狀況調(diào)查（護(hù)理評(píng)估）、群眾評(píng)議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、縣級(jí)民政部門審批、公示。

（三）證明事項(xiàng)設(shè)定依據(jù)

中華人民共和國國務(wù)院令第649號(hào)第二章第十一條；中華人民共和國國務(wù)院令第649號(hào)第九章第四十八條；中華人民共和國國務(wù)院令第649號(hào)第三章第十六條。

(四）告知承諾適用對(duì)象

本證明事項(xiàng)申請(qǐng)人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明，申請(qǐng)人不愿意承諾或無法承諾的，應(yīng)當(dāng)提交規(guī)定的證明材料。

(五）承諾方式

本證明事項(xiàng)采用書面承諾方式，申請(qǐng)人愿意作出承諾的，應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)提交本人簽字后的告知承諾書原件。

本證明事項(xiàng)必須由申請(qǐng)人作出承諾，不可代為承諾。

(六）承諾效力

申請(qǐng)人書面承諾具備與證明材料同等效力。

(七）不實(shí)承諾責(zé)任

對(duì)執(zhí)意隱瞞真實(shí)情況、提供虛假承諾辦理有關(guān)事項(xiàng)的，依法依規(guī)處理。

三、申請(qǐng)人承諾

申請(qǐng)人現(xiàn)承諾持有以下符合要求和有關(guān)規(guī)定的材料（在口里勾選):

1.經(jīng)濟(jì)困難的證明;

2.(此事項(xiàng)如有多個(gè)材料實(shí)行告知承諾制，依次填寫，供申請(qǐng)人選擇);

本人已認(rèn)真閱知并準(zhǔn)確理解行政機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容，并對(duì)承諾內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

以上所作承諾均為申請(qǐng)人的真實(shí)意思表示，申請(qǐng)人愿意承擔(dān)由于本人不實(shí)承諾、違反承諾所產(chǎn)生的一切法律后果。

承諾人（簽名/蓋公章): 行政機(jī)關(guān)（公章):

年 月 日 年 月 日