一、申請人基本信息

姓名（名稱):

聯(lián)系方式:

證件類型:

證件編號(hào):

二、行政機(jī)關(guān)告知

(一）政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)名稱

領(lǐng)取養(yǎng)老金辦理、死亡喪葬費(fèi)辦理、養(yǎng)老保險(xiǎn)檔次變更辦理、養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)繳辦理、醫(yī)保現(xiàn)金報(bào)銷辦理、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新參保登記辦理（申請辦理類)

(二）證明事項(xiàng)（證明材料）內(nèi)容

1、死亡喪葬費(fèi)申請、辦理：村委會(huì)出具死亡證明、派出所出具戶口注銷證明；

2、醫(yī)保現(xiàn)金報(bào)銷辦理：意外傷情證明；

(三）證明事項(xiàng)設(shè)定依據(jù)（無-縣級(jí)部門要求）

中華人民共和國國務(wù)院令第649號(hào)第二章第十一條；中華人民共和國國務(wù)院令第649號(hào)第久章第四十八條；中華人民共和國國務(wù)院令第649號(hào)第三章第十六條。

( 四）告知承諾適用對象

本證明事項(xiàng)申請人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明，申請人不愿意承諾或無法承諾的，應(yīng)當(dāng)提交規(guī)定的證明材料。

(五）承諾方式

本證明事項(xiàng)采用書面承諾方式，申請人愿意作出承諾的，應(yīng)當(dāng)向行政機(jī)關(guān)提交本人簽字后的告知承諾書原件。

本證明事項(xiàng)必須由申請人作出承諾，不可代為承諾。

(六）承諾效力

申請人書面承諾具備與證明材料同等效力。

(七）不實(shí)承諾責(zé)任

對執(zhí)意隱瞞真實(shí)情況、提供虛假承諾辦理有關(guān)事項(xiàng)的，依法依規(guī)處理。

三、申請人承諾

申請人現(xiàn)承諾持有以下符合要求和有關(guān)規(guī)定的材料（在口里勾選):

1.死亡證明;

2.戶口注銷證明；

3.意外傷情證明。

(此事項(xiàng)如有多個(gè)材料實(shí)行告知承諾制，依次填寫，供申請人選擇);

本人已認(rèn)真閱知并準(zhǔn)確理解行政機(jī)關(guān)告知的全部內(nèi)容，并對承諾內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

以上所作承諾均為申請人的真實(shí)意思表示，申請人愿意承擔(dān)由于本人不實(shí)承諾、違反承諾所產(chǎn)生的一切法律后果。

承諾人（簽名/蓋公章):               行政機(jī)關(guān)（公章):

年  月  日                          年 月 日