申請人（自然人）:(姓名)        性別      出生   年   月身份證號碼          工作單位住所(聯(lián)系地址)              郵政編碼             電話                   。

申請人（法人或者其他組織)： 名稱              住所(聯(lián)系地址)               郵政編碼           電話         。

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人(姓名)         職務(wù)           。

委托代理人:(姓名)                電話            。

被申請人:(名稱)                               。

行政復(fù)議請求:                                                 。

事實(shí)和理由:                                     

此致

(行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)

附件：1.申請書副本        份

2.申請人身份證明材料復(fù)印件

3.其他有關(guān)材料    份

4.授權(quán)委托書(有委托代理人的)

                     申請人(簽名或者蓋章):           

                           年      月        日