元政辦通〔2021〕7號

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣級有關(guān)部門：

為深入貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務清單的通知》（云政辦發(fā)〔2020〕66號）、《楚雄州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)楚雄州推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務清單的通知》（楚政辦通〔2021〕10號）文件精神，經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)將《元謀縣推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務清單及元謀縣打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度》印發(fā)給你們，請嚴格遵照執(zhí)行。

一、強化組織領(lǐng)導，落實監(jiān)管責任

堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作

領(lǐng)導體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設(shè)，堅持黨的建設(shè)與基金監(jiān)管同步推進。全面落實基金監(jiān)管政府屬地責任，建立健全政府領(lǐng)導為召集人的打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度，確保縣域內(nèi)醫(yī)保基金平穩(wěn)安全運行。

二、強化部門協(xié)同，建立健全綜合監(jiān)管制度

建立健全監(jiān)督檢查制度、智能監(jiān)控制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、社會監(jiān)督制度等醫(yī)保基金監(jiān)管制度。建立檢查對象名錄庫，執(zhí)行醫(yī)療保障隨機檢查事項清單和權(quán)責清單，明確各部門醫(yī)保基金監(jiān)管職責。建立部門聯(lián)動機制，強化部門協(xié)同，實施多部門聯(lián)合檢查，推進部門間數(shù)據(jù)共享和信息互聯(lián)互通，形成監(jiān)管合力。

三、強化監(jiān)管方式創(chuàng)新，增強基金監(jiān)管能力

建立和完善第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管機制。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，配合建立省州統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)管平臺。大力推行醫(yī)保電子憑證，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”。積極探索和建立健全醫(yī)保信用評價指標體系，著力構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性和規(guī)范性。

四、強化執(zhí)法保障，依法追究欺詐騙保責任

建立醫(yī)保行政執(zhí)法隊伍，不斷提高行政執(zhí)法隊伍專業(yè)化水平和執(zhí)法能力。建立協(xié)議管理、行政監(jiān)管、司法監(jiān)督有效銜接機制，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。

五、強化監(jiān)督問責，建立責任追究機制

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣級有關(guān)部門要加大打擊欺詐騙保工作力度，確保縣域內(nèi)不發(fā)生區(qū)域性、系統(tǒng)性欺詐騙保重大案件。建立醫(yī)保基金監(jiān)管工作考核和常態(tài)化約談問責機制，對工作推進不力、監(jiān)管責任落實不到位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和職能部門負責人進行約談，約談后仍無明顯改進的，按照程序嚴肅問責追責。

六、強化宣傳引導，努力營造良好氛圍

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣級有關(guān)部門要大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革，結(jié)合實際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，及時總結(jié)推廣有效的監(jiān)管方法和模式。要加強輿論引導，積極回應社會關(guān)切，廣泛宣傳先進典型，努力營造改革的良好氛圍。

附件：1.元謀縣推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任

務清單

2.元謀縣打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度

(此件公開發(fā)布)

2021年4月29日

附件1

元謀縣推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革

重點任務清單

附件2

元謀縣打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度

為認真貫徹落實《中共云南省委、云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（云發(fā)〔2020〕19號）和《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務清單的通知》（云政辦發(fā)〔2020〕66號）、《楚雄州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)楚雄州推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務清單的通知》（楚政辦通〔2021〕10號）精神，按照《元謀縣推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務清單》要求，為進一步加強對打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導，強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力，縣人民政府決定建立元謀縣打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議（以下簡稱聯(lián)席會議）制度。

一、聯(lián)席會議主要職能

（一）貫徹落實國家、省、州和縣委、縣政府關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的重大決策部署。

（二）在縣人民政府的領(lǐng)導下，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進全縣打擊欺詐騙保工作。

（三）協(xié)調(diào)解決全縣打擊欺詐騙保工作中的重大問題，研究重大事項，落實重點任務。

（四）統(tǒng)籌研究全縣打擊欺詐騙保相關(guān)方案和治理行動，并組織實施。

（五）督促協(xié)調(diào)有關(guān)部門按照職能職責做好打擊欺詐騙保工作。

（六）完成縣委、縣人民政府交辦的其他事項，及時報告有

關(guān)工作進展情況。

二、聯(lián)席會議組成及人員

聯(lián)席會議由縣醫(yī)保局、縣委網(wǎng)信辦、縣發(fā)展改革局、縣工業(yè)信息化商務科技局、縣公安局、縣司法局、縣民政局、縣財政局、縣人力資源和社會保障局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)管局、縣政務服務局、縣信訪局、縣審計局、縣殘聯(lián)、縣法院、縣檢察院、縣稅務局、縣人民銀行19個單位組成，縣醫(yī)保局為牽頭單位。

縣人民政府分管領(lǐng)導同志擔任聯(lián)席會議召集人，協(xié)助分管醫(yī)保工作的縣政府辦公室副主任和縣醫(yī)保局主要負責同志擔任副召集人，各成員單位有關(guān)負責同志為聯(lián)席會議成員。聯(lián)席會議可根據(jù)工作需要調(diào)整成員單位。

召集人：何紹才 縣人民政府副縣長

副召集人： 縣政府辦公室副主任

楊昌瓊 縣醫(yī)保局局長

成 員：楊曉波 縣委宣傳部副部長、縣委網(wǎng)信辦主任、

縣融媒體中心主任、縣廣播電視局局長

楊 進 縣發(fā)展改革局副局長

蔣光文 縣工業(yè)信息化商務科技局副局長

余 捷 縣公安局副局長

吳忠偉 縣司法局副局長

李忠鍵 縣民政局副局長

文增霞 縣財政局副局長

思顯衛(wèi) 縣衛(wèi)健局副局長

羅建梅 縣人社局社保中心主任

吳春明 縣醫(yī)保局副局長

申澤勇 縣審計局副局長

白雪皚 縣政務服務局副局長

趙映生 縣市場監(jiān)管局副局長

楊光文 縣信訪局副局長

楊順珍 縣殘聯(lián)副理事長

余兆林 縣法院副院長

李 瑞 縣檢察院黨組成員、第二檢查部主任

高政宏 縣稅務局副局長

吳學彬 縣人民銀行副行長

聯(lián)席會議下設(shè)辦公室在縣醫(yī)保局，承擔聯(lián)席會議日常工作。辦公室主任由縣醫(yī)保局主要負責同志兼任，副主任由縣醫(yī)保局分管基金監(jiān)管的副局長擔任。聯(lián)席會議設(shè)聯(lián)絡員，由各成員單位有關(guān)科（股）室負責同志擔任。聯(lián)席會議成員如有變動，由成員單位相應崗位職責人員自行遞補并報聯(lián)席會議辦公室備案，不再另行發(fā)文。

三、聯(lián)席會議成員單位職責

（一）縣醫(yī)保局。負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為；負責對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展信用評價及管理工作；牽頭完成聯(lián)席會議議定的相關(guān)事項；負責聯(lián)席會議辦公室日常工作。

（二）縣委網(wǎng)信辦。負責全縣欺詐騙保案件網(wǎng)絡輿情監(jiān)測與應急處置；負責醫(yī)保智能監(jiān)控大數(shù)據(jù)及相關(guān)系統(tǒng)應用。

（三）縣發(fā)展改革局。負責組織開展對聯(lián)席會議作出的重大

規(guī)劃、重大政策的評估工作；指導醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展信用評價及管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒工作。

（四）縣工業(yè)信息化商務科技局。負責協(xié)調(diào)跨行業(yè)、跨部門的網(wǎng)絡互聯(lián)互通；配合相關(guān)部門做好醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、視頻監(jiān)控、生物識別、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的應用。

（五）縣公安局。負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；及時向醫(yī)保部門提供戶籍注銷信息核查比對服務，共享醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)信用數(shù)據(jù)并實行聯(lián)合懲戒。

（六）縣司法局。負責監(jiān)督指導醫(yī)保部門建立醫(yī)保行政執(zhí)法隊伍、規(guī)范開展醫(yī)保行政執(zhí)法工作。

（七）縣民政局。加強與醫(yī)保部門信息對接，主動及時提供民政對象、殯葬人員信息，防止騙保套保，及時共享醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)信用數(shù)據(jù)并實行聯(lián)合懲戒，將醫(yī)保信用評價納入民政對象審批和待遇享受等業(yè)務應用范圍。

（八）縣財政局。負責加強各級財政資金保障，通過政府購買服務加強基金監(jiān)管力量；規(guī)范設(shè)置各級財政部門醫(yī)保基金賬戶，對各級財政部門醫(yī)保基金賬戶實施監(jiān)督檢查。

（九）縣人力資源和社會保障局。負責查證醫(yī)保參保人員與單位勞動關(guān)系，對醫(yī)保違法違規(guī)的公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員崗位聘用、職稱評審方面實施懲戒。

（十）縣衛(wèi)生健康局。負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。

（十一）縣審計局。負責加強醫(yī)保基金監(jiān)管政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，及時移送相關(guān)部門查處。

（十二）縣殘聯(lián)。加強與醫(yī)保部門信息對接，主動及時提供殘疾人員信息，防止騙保套保，及時共享醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)信用數(shù)據(jù)并實行聯(lián)合懲戒，將醫(yī)保信用評價納入殘疾對象審批和待遇享受等業(yè)務應用范圍。

（十三）縣市場監(jiān)管局。負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督，執(zhí)業(yè)藥師管理，負責藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。

（十四）縣政務服務局。負責提供參與藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材招標采購企業(yè)信用信息。

（十五）縣信訪局。負責協(xié)調(diào)和指導醫(yī)保基金相關(guān)信訪、舉報線索處理情況。

（十六）縣法院。負責依法受理、審判檢察機關(guān)提起公訴的醫(yī)保基金欺詐刑事案件，及時共享欺詐騙保違法違規(guī)案件相關(guān)信息。

（十七）縣檢察院。負責做好重大醫(yī)保基金欺詐類案件的提前介入指導偵查工作；依法審查逮捕、審查起訴相關(guān)犯罪案件，并出庭支持公訴；依法維護涉及醫(yī)療保障基金相關(guān)案件中的公共利益。

（十八）縣稅務局。配合有關(guān)部門開展藥品、高值耗材價格虛高專項治理，參與醫(yī)療保險費用清欠、追繳工作。

（十九）縣人民銀行。負責對承擔涉及醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務的保險公司進行監(jiān)督檢查。

四、聯(lián)席會議議事規(guī)則

（一）聯(lián)席會議根據(jù)工作需要定期或不定期召開，由召集人或召集人委托副召集人主持召開。

（二）聯(lián)席會議原則上每年召開1次，根據(jù)情況定期或不定期召開。

（三）聯(lián)席會議以會議紀要形式明確會議議定事項，印發(fā)各成員單位。重大事項按照程序報批。

五、聯(lián)席會議有關(guān)要求

（一）各成員單位要按照職責分工，深入研究打擊欺詐騙保工作有關(guān)問題，制定有關(guān)配套政策措施或提出政策建議，積極營造維護醫(yī)保基金安全的政策環(huán)境。

（二）認真落實聯(lián)席會議議定的工作任務和事項。

（三）各成員單位要加強溝通，密切配合，相互支持，形成合力，充分發(fā)揮聯(lián)席會議作用，共同維護醫(yī)保基金安全。

（四）聯(lián)席會議辦公室要加強對聯(lián)席會議議定事項的跟蹤督促落實，及時向各成員單位通報有關(guān)情況。