一、申請人基本信息

姓名（名稱):

聯(lián)系方式:

證件類型:

證件編號:

二、行政機關告知

(一）政務服務事項名稱

領取養(yǎng)老金辦理、死亡喪葬費辦理、養(yǎng)老保險檔次變更辦理、養(yǎng)老保險補繳辦理、醫(yī)保現(xiàn)金報銷辦理、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新參保登記辦理（申請辦理類)

(二）證明事項（證明材料）內容

1、死亡喪葬費申請、辦理：村（社區(qū)）出具死亡證明、派出所出具戶口注銷證明；

2、醫(yī)保現(xiàn)金報銷辦理：意外傷情證明。

(三）證明事項設定依據(jù)（無-縣級部門要求）

中華人民共和國國務院令第649號第二章第十一條；中華人民共和國國務院令第649號第久章第四十八條；中華人民共和國國務院令第649號第三章第十六條。

( 四）告知承諾適用對象

本證明事項申請人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明，申請人不愿意承諾或無法承諾的，應當提交規(guī)定的證明材料。

(五）承諾方式

本證明事項采用書面承諾方式，申請人愿意作出承諾的，應當向行政機關提交本人簽字后的告知承諾書原件。

本證明事項必須由申請人作出承諾，不可代為承諾。

(六）承諾效力

申請人書面承諾具備與證明材料同等效力。

(七）不實承諾責任

對執(zhí)意隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理有關事項的，依法依規(guī)處理。

三、申請人承諾

申請人現(xiàn)承諾持有以下符合要求和有關規(guī)定的材料（在口里勾選):

1.死亡證明;

2.戶口注銷證明；

3.意外傷情證明。

(此事項如有多個材料實行告知承諾制，依次填寫，供申請人選擇);

本人已認真閱知并準確理解行政機關告知的全部內容，并對承諾內容的真實性、準確性負責。

以上所作承諾均為申請人的真實意思表示，申請人愿意承擔由于本人不實承諾、違反承諾所產(chǎn)生的一切法律后果。

承諾人（簽名/蓋公章): 行政機關（公章):

年 月 日 年 月 日