各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣級(jí)有關(guān)部門(mén)：

為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）和《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任務(wù)清單的通知》（云政辦發(fā)〔2020〕66號(hào)）、《楚雄州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)楚雄州推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任務(wù)清單的通知》（楚政辦通〔2021〕10號(hào)）文件精神，經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)將《元謀縣推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任務(wù)清單及元謀縣打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度》印發(fā)給你們，請(qǐng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任

堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作

領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。督促醫(yī)療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，堅(jiān)持黨的建設(shè)與基金監(jiān)管同步推進(jìn)。全面落實(shí)基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，建立健全政府領(lǐng)導(dǎo)為召集人的打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度，確保縣域內(nèi)醫(yī)保基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。

二、強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，建立健全綜合監(jiān)管制度

建立健全監(jiān)督檢查制度、智能監(jiān)控制度、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、信用管理制度、社會(huì)監(jiān)督制度等醫(yī)保基金監(jiān)管制度。建立檢查對(duì)象名錄庫(kù)，執(zhí)行醫(yī)療保障隨機(jī)檢查事項(xiàng)清單和權(quán)責(zé)清單，明確各部門(mén)醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，實(shí)施多部門(mén)聯(lián)合檢查，推進(jìn)部門(mén)間數(shù)據(jù)共享和信息互聯(lián)互通，形成監(jiān)管合力。

三、強(qiáng)化監(jiān)管方式創(chuàng)新，增強(qiáng)基金監(jiān)管能力

建立和完善第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，配合建立省州統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管平臺(tái)。大力推行醫(yī)保電子憑證，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”。積極探索和建立健全醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，著力構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性和規(guī)范性。

四、強(qiáng)化執(zhí)法保障，依法追究欺詐騙保責(zé)任

建立醫(yī)保行政執(zhí)法隊(duì)伍，不斷提高行政執(zhí)法隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化水平和執(zhí)法能力。建立協(xié)議管理、行政監(jiān)管、司法監(jiān)督有效銜接機(jī)制，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。

五、強(qiáng)化監(jiān)督問(wèn)責(zé)，建立責(zé)任追究機(jī)制

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣級(jí)有關(guān)部門(mén)要加大打擊欺詐騙保工作力度，確保縣域內(nèi)不發(fā)生區(qū)域性、系統(tǒng)性欺詐騙保重大案件。建立醫(yī)保基金監(jiān)管工作考核和常態(tài)化約談問(wèn)責(zé)機(jī)制，對(duì)工作推進(jìn)不力、監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位的鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和職能部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，約談后仍無(wú)明顯改進(jìn)的，按照程序嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)追責(zé)。

六、強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，努力營(yíng)造良好氛圍

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和縣級(jí)有關(guān)部門(mén)要大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，結(jié)合實(shí)際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，及時(shí)總結(jié)推廣有效的監(jiān)管方法和模式。要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。

附件：1.元謀縣推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任

務(wù)清單

2.元謀縣打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度

 

(此件公開(kāi)發(fā)布)

2021年4月29日

附件1

元謀縣推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革

重點(diǎn)任務(wù)清單

附件2

元謀縣打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共云南省委、云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（云發(fā)〔2020〕19號(hào)）和《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任務(wù)清單的通知》（云政辦發(fā)〔2020〕66號(hào)）、《楚雄州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)楚雄州推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任務(wù)清單的通知》（楚政辦通〔2021〕10號(hào)）精神，按照《元謀縣推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點(diǎn)任務(wù)清單》要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)打擊欺詐騙保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成工作合力，縣人民政府決定建立元謀縣打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)席會(huì)議）制度。

一、聯(lián)席會(huì)議主要職能

（一）貫徹落實(shí)國(guó)家、省、州和縣委、縣政府關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的重大決策部署。

（二）在縣人民政府的領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)全縣打擊欺詐騙保工作。

（三）協(xié)調(diào)解決全縣打擊欺詐騙保工作中的重大問(wèn)題，研究重大事項(xiàng)，落實(shí)重點(diǎn)任務(wù)。

（四）統(tǒng)籌研究全縣打擊欺詐騙保相關(guān)方案和治理行動(dòng)，并組織實(shí)施。

（五）督促協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)按照職能職責(zé)做好打擊欺詐騙保工作。

（六）完成縣委、縣人民政府交辦的其他事項(xiàng)，及時(shí)報(bào)告有

關(guān)工作進(jìn)展情況。

二、聯(lián)席會(huì)議組成及人員

聯(lián)席會(huì)議由縣醫(yī)保局、縣委網(wǎng)信辦、縣發(fā)展改革局、縣工業(yè)信息化商務(wù)科技局、縣公安局、縣司法局、縣民政局、縣財(cái)政局、縣人力資源和社會(huì)保障局、縣衛(wèi)生健康局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣政務(wù)服務(wù)局、縣信訪局、縣審計(jì)局、縣殘聯(lián)、縣法院、縣檢察院、縣稅務(wù)局、縣人民銀行19個(gè)單位組成，縣醫(yī)保局為牽頭單位。

縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)同志擔(dān)任聯(lián)席會(huì)議召集人，協(xié)助分管醫(yī)保工作的縣政府辦公室副主任和縣醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任副召集人，各成員單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志為聯(lián)席會(huì)議成員。聯(lián)席會(huì)議可根據(jù)工作需要調(diào)整成員單位。

召集人：何紹才 縣人民政府副縣長(zhǎng)

副召集人： 縣政府辦公室副主任

楊昌瓊 縣醫(yī)保局局長(zhǎng)

成 員：楊曉波 縣委宣傳部副部長(zhǎng)、縣委網(wǎng)信辦主任、

縣融媒體中心主任、縣廣播電視局局長(zhǎng)

楊 進(jìn) 縣發(fā)展改革局副局長(zhǎng)

蔣光文 縣工業(yè)信息化商務(wù)科技局副局長(zhǎng)

余 捷 縣公安局副局長(zhǎng)

吳忠偉 縣司法局副局長(zhǎng)

李忠鍵 縣民政局副局長(zhǎng)

文增霞 縣財(cái)政局副局長(zhǎng)

思顯衛(wèi) 縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)

羅建梅 縣人社局社保中心主任

吳春明 縣醫(yī)保局副局長(zhǎng)

申澤勇 縣審計(jì)局副局長(zhǎng)

白雪皚 縣政務(wù)服務(wù)局副局長(zhǎng)

趙映生 縣市場(chǎng)監(jiān)管局副局長(zhǎng)

楊光文 縣信訪局副局長(zhǎng)

楊順珍 縣殘聯(lián)副理事長(zhǎng)

余兆林 縣法院副院長(zhǎng)

李 瑞 縣檢察院黨組成員、第二檢查部主任

高政宏 縣稅務(wù)局副局長(zhǎng)

吳學(xué)彬 縣人民銀行副行長(zhǎng)

聯(lián)席會(huì)議下設(shè)辦公室在縣醫(yī)保局，承擔(dān)聯(lián)席會(huì)議日常工作。辦公室主任由縣醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志兼任，副主任由縣醫(yī)保局分管基金監(jiān)管的副局長(zhǎng)擔(dān)任。聯(lián)席會(huì)議設(shè)聯(lián)絡(luò)員，由各成員單位有關(guān)科（股）室負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。聯(lián)席會(huì)議成員如有變動(dòng)，由成員單位相應(yīng)崗位職責(zé)人員自行遞補(bǔ)并報(bào)聯(lián)席會(huì)議辦公室備案，不再另行發(fā)文。

三、聯(lián)席會(huì)議成員單位職責(zé)

（一）縣醫(yī)保局。負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為；負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展信用評(píng)價(jià)及管理工作；牽頭完成聯(lián)席會(huì)議議定的相關(guān)事項(xiàng)；負(fù)責(zé)聯(lián)席會(huì)議辦公室日常工作。

（二）縣委網(wǎng)信辦。負(fù)責(zé)全縣欺詐騙保案件網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置；負(fù)責(zé)醫(yī)保智能監(jiān)控大數(shù)據(jù)及相關(guān)系統(tǒng)應(yīng)用。

（三）縣發(fā)展改革局。負(fù)責(zé)組織開(kāi)展對(duì)聯(lián)席會(huì)議作出的重大

規(guī)劃、重大政策的評(píng)估工作；指導(dǎo)醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展信用評(píng)價(jià)及管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒工作。

（四）縣工業(yè)信息化商務(wù)科技局。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)跨行業(yè)、跨部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通；配合相關(guān)部門(mén)做好醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、視頻監(jiān)控、生物識(shí)別、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的應(yīng)用。

（五）縣公安局。負(fù)責(zé)依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為,對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查；及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)提供戶籍注銷(xiāo)信息核查比對(duì)服務(wù)，共享醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)信用數(shù)據(jù)并實(shí)行聯(lián)合懲戒。

（六）縣司法局。負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)保部門(mén)建立醫(yī)保行政執(zhí)法隊(duì)伍、規(guī)范開(kāi)展醫(yī)保行政執(zhí)法工作。

（七）縣民政局。加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)信息對(duì)接，主動(dòng)及時(shí)提供民政對(duì)象、殯葬人員信息，防止騙保套保，及時(shí)共享醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)信用數(shù)據(jù)并實(shí)行聯(lián)合懲戒，將醫(yī)保信用評(píng)價(jià)納入民政對(duì)象審批和待遇享受等業(yè)務(wù)應(yīng)用范圍。

（八）縣財(cái)政局。負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量；規(guī)范設(shè)置各級(jí)財(cái)政部門(mén)醫(yī)保基金賬戶，對(duì)各級(jí)財(cái)政部門(mén)醫(yī)保基金賬戶實(shí)施監(jiān)督檢查。

（九）縣人力資源和社會(huì)保障局。負(fù)責(zé)查證醫(yī)保參保人員與單位勞動(dòng)關(guān)系，對(duì)醫(yī)保違法違規(guī)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員崗位聘用、職稱(chēng)評(píng)審方面實(shí)施懲戒。

（十）縣衛(wèi)生健康局。負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。

（十一）縣審計(jì)局。負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。

（十二）縣殘聯(lián)。加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)信息對(duì)接，主動(dòng)及時(shí)提供殘疾人員信息，防止騙保套保，及時(shí)共享醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)信用數(shù)據(jù)并實(shí)行聯(lián)合懲戒，將醫(yī)保信用評(píng)價(jià)納入殘疾對(duì)象審批和待遇享受等業(yè)務(wù)應(yīng)用范圍。

（十三）縣市場(chǎng)監(jiān)管局。負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督，執(zhí)業(yè)藥師管理，負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。

（十四）縣政務(wù)服務(wù)局。負(fù)責(zé)提供參與藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)企業(yè)信用信息。

（十五）縣信訪局。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和指導(dǎo)醫(yī)保基金相關(guān)信訪、舉報(bào)線索處理情況。

（十六）縣法院。負(fù)責(zé)依法受理、審判檢察機(jī)關(guān)提起公訴的醫(yī)保基金欺詐刑事案件，及時(shí)共享欺詐騙保違法違規(guī)案件相關(guān)信息。

（十七）縣檢察院。負(fù)責(zé)做好重大醫(yī)保基金欺詐類(lèi)案件的提前介入指導(dǎo)偵查工作；依法審查逮捕、審查起訴相關(guān)犯罪案件，并出庭支持公訴；依法維護(hù)涉及醫(yī)療保障基金相關(guān)案件中的公共利益。

（十八）縣稅務(wù)局。配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展藥品、高值耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項(xiàng)治理，參與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用清欠、追繳工作。

（十九）縣人民銀行。負(fù)責(zé)對(duì)承擔(dān)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)督檢查。

四、聯(lián)席會(huì)議議事規(guī)則

（一）聯(lián)席會(huì)議根據(jù)工作需要定期或不定期召開(kāi)，由召集人或召集人委托副召集人主持召開(kāi)。

（二）聯(lián)席會(huì)議原則上每年召開(kāi)1次，根據(jù)情況定期或不定期召開(kāi)。

（三）聯(lián)席會(huì)議以會(huì)議紀(jì)要形式明確會(huì)議議定事項(xiàng)，印發(fā)各成員單位。重大事項(xiàng)按照程序報(bào)批。

五、聯(lián)席會(huì)議有關(guān)要求

（一）各成員單位要按照職責(zé)分工，深入研究打擊欺詐騙保工作有關(guān)問(wèn)題，制定有關(guān)配套政策措施或提出政策建議，積極營(yíng)造維護(hù)醫(yī)保基金安全的政策環(huán)境。

（二）認(rèn)真落實(shí)聯(lián)席會(huì)議議定的工作任務(wù)和事項(xiàng)。

（三）各成員單位要加強(qiáng)溝通，密切配合，相互支持，形成合力，充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì)議作用，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。

（四）聯(lián)席會(huì)議辦公室要加強(qiáng)對(duì)聯(lián)席會(huì)議議定事項(xiàng)的跟蹤督促落實(shí)，及時(shí)向各成員單位通報(bào)有關(guān)情況。