全縣廣大參保群眾、社會各界人士：

為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，決定面向社會公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)保基金線索問題。現(xiàn)將有關(guān)事宜通告如下：

一、征集線索范圍

元謀縣醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為

1.分解住院、掛床住院；

2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

8.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

9.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

10.故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為

1.違規(guī)使用醫(yī)療保障身份憑證為參保人套取現(xiàn)金，或?yàn)閰⒈Ｈ速徺I養(yǎng)生保健品、體育健身用品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品提供刷卡等服務(wù)的行為；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；

3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的行為；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的行為；

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保違法違規(guī)行為。

（三）參保人員違法違規(guī)行為

1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；

5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出；

6.發(fā)生非自然疾病，故意隱瞞受傷的真實(shí)原因，向就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出虛假承諾，導(dǎo)致違規(guī)享受醫(yī)療保障待遇的行為；

7.其他騙取醫(yī)療保障基金支出或造成醫(yī)療保障基金損失的違法違規(guī)行為。

（四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

4.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、舉報(bào)獎勵

歡迎社會各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀(jì)依法、實(shí)事求是提供問題線索，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。提供違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題線索經(jīng)查證屬實(shí)的，將按照《國家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵辦法的通知》《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，對舉報(bào)人予以獎勵。舉報(bào)獎勵標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)舉報(bào)案件的涉案金額及案件性質(zhì)等因素綜合評定獎勵金額，每起案件獎勵金額最高不超過20萬元。兩人或兩人以上對同一欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間對第一舉報(bào)人進(jìn)行獎勵。

歡迎社會各界人士通過電話、電子郵件、郵寄信件、來訪等渠道依紀(jì)依法、實(shí)事求是提供問題線索，我們將對舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，保護(hù)其合法權(quán)利。對征集反映的問題線索進(jìn)行核實(shí)，對查實(shí)的違規(guī)違法問題將依法進(jìn)行處理和曝光。

元謀縣醫(yī)療保障局舉報(bào)電話：0878—8211277

元謀縣醫(yī)療保障局電子郵箱：[email protected]

通訊地址：元謀縣元馬鎮(zhèn)發(fā)祥路38號縣醫(yī)保局209室郵政編碼：651300

特此公告

                                                      元謀縣醫(yī)療保障局

                                                       2024年4月18日