為深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)參保群眾合法權(quán)益。現(xiàn)面向社會(huì)公開征集醫(yī)保基金使用管理中的突出問題線索，歡迎社會(huì)各界積極參與監(jiān)督，共同守護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

一、征集線索范圍

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.通過包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院。

2.通過給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

4.聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動(dòng)騙保。

6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。

7.虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量騙保。

8.通過變造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。

9.通過偽造變造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

10.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。

11.協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保。

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店

1.通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保。

4.斂聚參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9.通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥騙保。

（三）參保人

1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

2.參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

3.未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。

4.參保人隱瞞事實(shí)真相，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷騙保。

5.虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。

6.醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。

（四）職業(yè)騙保人

1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。

2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。

3.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

4.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。

6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變造基因檢測報(bào)告等病歷資料騙保。

7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

（五）醫(yī)保行政部門

1.履行行政監(jiān)管責(zé)任不到位，對巡視巡察、紀(jì)檢監(jiān)察、審計(jì)監(jiān)督移交線索，上級醫(yī)保部門下發(fā)的重點(diǎn)線索，重大輿情反映的線索，以及群眾反映強(qiáng)烈、反復(fù)舉報(bào)、有明確指向的信訪舉報(bào)線索等，無正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實(shí)、敷衍了事等問題。

2.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風(fēng)報(bào)信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容。

3.對上級醫(yī)保部門明確提出處理意見的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件，無正當(dāng)理由不予處理或避重就輕、弄虛作假等問題。

4.未科學(xué)確定醫(yī)保第三方商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。

5.不認(rèn)真執(zhí)行行刑銜接制度，對涉嫌構(gòu)成犯罪，依法需要追究刑事責(zé)任的，不按規(guī)定及時(shí)將案件移送公安機(jī)關(guān)處理的問題。

6.不認(rèn)真執(zhí)行行紀(jì)銜接制度，在開展醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)中共黨員涉嫌違反黨紀(jì)，監(jiān)察對象涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的，不按規(guī)定及時(shí)將案件移交紀(jì)檢部門辦理的問題。

7.不認(rèn)真執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》，在開展監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及違法違規(guī)醫(yī)保基金使用的相關(guān)責(zé)任人，不按規(guī)定開展記分造成不良影響的問題。

（六）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1.在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇。

2.在辦理困難群眾醫(yī)療救助、門診慢特病認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)工作中，不按規(guī)定條件、程序和時(shí)限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。

3.在醫(yī)保定點(diǎn)資格準(zhǔn)入認(rèn)定工作中，不認(rèn)真審核申報(bào)資料，將不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的納入定點(diǎn)范圍。

4.履行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點(diǎn)問題審核核查不嚴(yán)，對參保人員手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用審核不嚴(yán)，對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時(shí)移交等問題。

5.在醫(yī)保基金結(jié)算清算、資金撥付等工作中審核不嚴(yán)。

6.對協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不依法依規(guī)處理。

7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度不健全，內(nèi)控流程存在重大漏洞，導(dǎo)致醫(yī)保基金存在重大安全隱患問題。

8.無正當(dāng)理由克扣、拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金。

9.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)不滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)便捷服務(wù)的合理需求，導(dǎo)致?lián)p害群眾利益的。

二、受理方式

受理電話：0878-8211277

郵箱：[email protected]

受理地址：元謀縣元馬鎮(zhèn)發(fā)祥路36號元謀縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股

三、受理時(shí)限

可通過現(xiàn)場遞交、信函、電子郵件、電話等方式提交線索。

受理時(shí)間：法定工作日8:00—11:30；14:30—17:30。

受理范圍：主要受理反映元謀縣醫(yī)保基金管理突出問題的來電來信，其他不屬于受理范圍的問題，請向其他有關(guān)部門反映。

四、舉報(bào)須知

（一）舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)與違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關(guān)，舉報(bào)人需對真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。

（二）可通過實(shí)名或匿名方式進(jìn)行舉報(bào)，舉報(bào)人需如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調(diào)查核實(shí)。

（三）醫(yī)保部門將依法依規(guī)對舉報(bào)線索進(jìn)行調(diào)查處理，并對舉報(bào)人、舉報(bào)線索予以嚴(yán)格保密。

（四）對惡意誣告、打擊報(bào)復(fù)的，依法追究法律責(zé)任。

歡迎社會(huì)各界、廣大干部群眾積極主動(dòng)監(jiān)督、客觀真實(shí)反映問題。提供的線索一經(jīng)查實(shí)，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額20萬元，并對舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。

醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”，維護(hù)基金安全是全社會(huì)的共同責(zé)任。歡迎廣大群眾積極參與監(jiān)督，共同打擊欺詐騙保行為，營造公平、規(guī)范的醫(yī)保環(huán)境！

特此公告。

 

                                                      元謀縣醫(yī)療保障局

                                                        2025年5月7日